Réparer l’hôpital sans le réformer : une affaire d’organisation

De nom­breux pro­blèmes orbitent autour du sys­tème hos­pi­ta­lier en France. Les plus visibles média­ti­que­ment sont le manque de moyens, la crise des voca­tions ou encore l’épuisement du per­son­nel. L’organisation de ces ins­ti­tu­tions est rare­ment remise en ques­tion. Pour­tant, l’hôpital, lieu de haute tech­ni­ci­té médi­cale, peut éga­le­ment en pâtir. En son sein, trois logiques s’affrontent : médi­cale, admi­nis­tra­tive et soi­gnante. Et il peut être dif­fi­cile de les conci­lier. C’est le défi que tente de rele­ver Guillaume Couillard, direc­teur du GHU Paris psy­chia­trie & neu­ros­ciences, dans son livre co-écrit avec Anne-Lise Selt­zer et Michael Bal­lé, L’hôpital appre­nant — L’amélioration conti­nue du ser­vice de soin¹, paru en 2024.

« Sou­vent, le débat public sur le fonc­tion­ne­ment hos­pi­ta­lier se foca­lise sur des ques­tions de pou­voir — qui doit déci­der ? —, observe Guillaume Couillard. Alors que selon moi, le vrai sujet est de savoir com­ment les dif­fé­rentes logiques qui coha­bitent au sein d’un hôpi­tal arrivent à coopé­rer de façon effi­cace et intel­li­gente. » Bien sûr, les hôpi­taux, comme toutes grandes struc­tures, sont dotés d’une bureau­cra­tie — c’est-à-dire de l’établissement de règles dans la défi­ni­tion des rôles et des res­pon­sa­bi­li­tés, ain­si que de pro­cé­dures. L’objectif de ce livre n’est pas de les remettre en ques­tion, car, selon le direc­teur : « Elles sont nées d’un besoin. Si toutes les orga­ni­sa­tions dans le monde ont défi­ni des règles d’organisation, c’est peut-être parce que l’on ne sait pas faire autre­ment, mais aus­si parce que c’est glo­ba­le­ment très effi­cace : cela per­met à des mil­lions de gens d’accéder à des soins de haute tech­ni­ci­té ! Il faut donc être autant conscient de l’apport de ce type de sys­tème que de ses limites. »

Le vrai sujet ne serait donc pas de ques­tion­ner ces règles, mais plu­tôt de se deman­der com­ment les faire mieux fonctionner.

Un hôpi­tal regroupe divers acteurs ne fai­sant pas le même métier, et cha­cun d’entre eux suit une logique spé­ci­fique pour accom­plir ses tâches. C’est ce que le direc­teur de l’établissement pari­sien nomme les « logiques hos­pi­ta­lières ». « La pre­mière logique est médi­cale, explique-t-il. Fon­da­men­ta­le­ment, elle est basée sur la science médi­cale — c’est-à-dire sur l’état de l’art, les stan­dards et les bonnes pra­tiques médi­cales éta­blies par la science. Ensuite, vient la logique admi­nis­tra­tive : c’est essen­tiel­le­ment une logique de normes, il faut res­pec­ter un cer­tain nombre de lois de régle­men­ta­tion, qui s’appliquent aux orga­ni­sa­tions en com­plé­ment d’une logique d’allocation des res­sources. La logique soi­gnante, quant à elle, se trouve dans l’organisation quo­ti­dienne des ser­vices et reste assez dis­tincte de la logique médi­cale. »

Le pre­mier mode de défaillance habi­tuelle des grosses orga­ni­sa­tions se trouve dans la faible coopé­ra­tion des dif­fé­rents acteurs, pro­vo­quant un « effet silo » : par manque de com­mu­ni­ca­tion, cha­cun fait ce qu’il a à faire dans son cou­loir de res­pon­sa­bi­li­té, ce qui abou­tit, la plu­part du temps, à négli­ger les effets sys­té­miques. En outre, « ces trois logiques inter­agissent en per­ma­nence entre elles, main­tient Guillaume Couillard. Pour les faire coopé­rer, il faut que l’information cir­cule bien. Or, le per­son­nel aura tou­jours ten­dance à pré­sup­po­ser que tout le monde dis­pose de la bonne infor­ma­tion néces­saire à l’accomplissement de son tra­vail ». Cela laisse place à un deuxième effet, aus­si cause de défaillance selon les auteurs du livre : « l’effet de rigi­di­té » — « tout ira bien si cha­cun fait ce qu’il a à faire ». Ces deux tra­vers ont ten­dance à entre­te­nir un cercle vicieux. « En réa­li­té, la bonne infor­ma­tion cir­cule non seule­ment très mal, mais elle est éga­le­ment très par­tielle, insiste-t-il. On a ten­dance à la regar­der de son point de vue, non pas en igno­rant celui des autres, mais en fai­sant des hypo­thèses sur ce que serait la réa­li­té des autres. »

Un exemple concret serait d’avoir un radia­teur cas­sé dans une chambre. Le GHU dont Guillaume Couillard est direc­teur étant mul­ti­site, la prise en compte du temps de tra­jet du plom­bier doit être faite. « Dans ce cas très simple, l’équipe de main­te­nance aura une logique d’optimisation de ses res­sources, appuie-t-il. Avant de me diri­ger sur le site loin­tain, il fau­drait peut-être attendre qu’il y ait plus qu’un simple radia­teur à répa­rer. » Ici, l’équipe de main­te­nance fait le pré­sup­po­sé que ce n’est pas si grave. Sans igno­rer le pro­blème, elle ne lui donne pas la même impor­tance que l’équipe soi­gnante. « Pour les autres logiques hos­pi­ta­lières, un radia­teur cas­sé signi­fie une chambre condam­née, ajoute le direc­teur. Ce qui peut impli­quer de réelles dif­fi­cul­tés dans un pro­gramme opé­ra­toire, par exemple. Bien que tout le monde soit dans une logique ration­nelle, le manque de com­mu­ni­ca­tion des deux par­ties engendre un véri­table pro­blème. »

« La bonne cir­cu­la­tion de l’information est aus­si d’appréhender une situa­tion dans la réa­li­té telle qu’elle est vue de cha­cun, pour l’ensemble des par­ties pre­nantes, conclut Guillaume Couillard. Il ne faut pas l’appréhender en pré­sup­po­sant ce qu’elle est pour les autres. » Ain­si, lorsqu’il y a un pro­blème — qu’il soit petit ou gros —, si l’information ne cir­cule pas comme il le faut, le pro­blème ne pour­ra que s’aggraver et, sur­tout, ne pour­ra pas être réso­lu de manière opti­male. « Il y a aus­si le biais de repor­ter la faute sur l’autre : ima­gi­nons que quelqu’un n’ait pas res­pec­té ce qu’il devait faire, on dira alors qu’“il n’a pas res­pec­té la pro­cé­dure”, explique-t-il. En réa­li­té, la vraie ques­tion est plu­tôt de savoir pour­quoi il ne l’a pas res­pec­tée. D’autant que, dans la grande majo­ri­té des cas, n’importe qui pla­cé dans la même situa­tion aurait fait la même chose. »

Le rôle du direc­teur de l’établissement prend donc une tout autre valeur. Il doit avant tout être sur le ter­rain, com­prendre les réa­li­tés de cha­cun, et jouer un rôle d’intermédiaire entre toutes ces logiques hos­pi­ta­lières. Selon Guillaume Couillard, cela demande un tra­vail sur soi très impor­tant : « Il faut être à l’aise avec le fait que l’on ne sait pas tout ! Cer­tains cadres ont encore du mal avec cela, mais il faut tou­jours avoir le sou­ci d’aller sur le ter­rain pour bien com­prendre la réa­li­té des situa­tions. On pense tou­jours savoir ce qui se passe. Alors qu’en réa­li­té on ne le sait pas pré­ci­sé­ment, et on ne le sau­ra jamais tant qu’on ne sera pas allé inter­ro­ger les pre­miers concer­nés. »

Ain­si, la mise en place de réunions régu­lières, selon un cer­tain for­ma­lisme des­ti­né à faire émer­ger l’ensemble des facettes de la situa­tion, pour faire com­mu­ni­quer cha­cune de ces logiques, devient essen­tielle. Encore fau­drait-il que la com­mu­ni­ca­tion se déroule de manière effi­cace. « L’ingrédient secret est sim­ple­ment de se mettre d’accord sur nos pro­blèmes et non pas sur ce que l’on pense être une solu­tion, insiste-t-il. Cette étape est sou­vent oubliée. Les pre­mières dis­cus­sions, géné­ra­le­ment, se font autour des solu­tions : “il faut faire cela”. Cette manière de faire enclenche un mau­vais départ à la réso­lu­tion du pro­blème, car elle est non seule­ment source de désac­cords, cha­cun apporte sa propre solu­tion, mais elle ren­force d’autant plus les deux effets men­tion­nés (silos et rigi­di­té). » Une affaire d’organisation qui doit donc prendre en compte le point de vue de cha­cun, ouvrant de nou­velles pers­pec­tives pour pen­ser l’hôpital de demain…

Pablo Andres