Réparer l’hôpital sans le réformer : une affaire d’organisation

De nom­breux prob­lèmes orbitent autour du sys­tème hos­pi­tal­ier en France. Les plus vis­i­bles médi­a­tique­ment sont le manque de moyens, la crise des voca­tions ou encore l’épuisement du per­son­nel. L’organisation de ces insti­tu­tions est rarement remise en ques­tion. Pour­tant, l’hôpital, lieu de haute tech­nic­ité médi­cale, peut égale­ment en pâtir. En son sein, trois logiques s’affrontent : médi­cale, admin­is­tra­tive et soignante. Et il peut être dif­fi­cile de les con­cili­er. C’est le défi que tente de relever Guil­laume Couil­lard, directeur du GHU Paris psy­chi­a­trie & neu­ro­sciences, dans son livre co-écrit avec Anne-Lise Seltzer et Michael Bal­lé, L’hôpital apprenant — L’amélioration con­tin­ue du ser­vice de soin¹, paru en 2024.

« Sou­vent, le débat pub­lic sur le fonc­tion­nement hos­pi­tal­ier se focalise sur des ques­tions de pou­voir — qui doit décider ? —, observe Guil­laume Couil­lard. Alors que selon moi, le vrai sujet est de savoir com­ment les dif­férentes logiques qui cohab­itent au sein d’un hôpi­tal arrivent à coopér­er de façon effi­cace et intel­li­gente. » Bien sûr, les hôpi­taux, comme toutes grandes struc­tures, sont dotés d’une bureau­cratie — c’est-à-dire de l’établissement de règles dans la déf­i­ni­tion des rôles et des respon­s­abil­ités, ain­si que de procé­dures. L’objectif de ce livre n’est pas de les remet­tre en ques­tion, car, selon le directeur : « Elles sont nées d’un besoin. Si toutes les organ­i­sa­tions dans le monde ont défi­ni des règles d’organisation, c’est peut-être parce que l’on ne sait pas faire autrement, mais aus­si parce que c’est glob­ale­ment très effi­cace : cela per­met à des mil­lions de gens d’accéder à des soins de haute tech­nic­ité ! Il faut donc être autant con­scient de l’apport de ce type de sys­tème que de ses lim­ites. »

Le vrai sujet ne serait donc pas de ques­tion­ner ces règles, mais plutôt de se deman­der com­ment les faire mieux fonctionner.

Un hôpi­tal regroupe divers acteurs ne faisant pas le même méti­er, et cha­cun d’entre eux suit une logique spé­ci­fique pour accom­plir ses tâch­es. C’est ce que le directeur de l’établissement parisien nomme les « logiques hos­pi­tal­ières ». « La pre­mière logique est médi­cale, explique-t-il. Fon­da­men­tale­ment, elle est basée sur la sci­ence médi­cale — c’est-à-dire sur l’état de l’art, les stan­dards et les bonnes pra­tiques médi­cales établies par la sci­ence. Ensuite, vient la logique admin­is­tra­tive : c’est essen­tielle­ment une logique de normes, il faut respecter un cer­tain nom­bre de lois de régle­men­ta­tion, qui s’appliquent aux organ­i­sa­tions en com­plé­ment d’une logique d’allocation des ressources. La logique soignante, quant à elle, se trou­ve dans l’organisation quo­ti­di­enne des ser­vices et reste assez dis­tincte de la logique médi­cale. »

Le pre­mier mode de défail­lance habituelle des gross­es organ­i­sa­tions se trou­ve dans la faible coopéra­tion des dif­férents acteurs, provo­quant un « effet silo » : par manque de com­mu­ni­ca­tion, cha­cun fait ce qu’il a à faire dans son couloir de respon­s­abil­ité, ce qui aboutit, la plu­part du temps, à nég­liger les effets sys­témiques. En out­re, « ces trois logiques inter­agis­sent en per­ma­nence entre elles, main­tient Guil­laume Couil­lard. Pour les faire coopér­er, il faut que l’information cir­cule bien. Or, le per­son­nel aura tou­jours ten­dance à pré­sup­pos­er que tout le monde dis­pose de la bonne infor­ma­tion néces­saire à l’accomplissement de son tra­vail ». Cela laisse place à un deux­ième effet, aus­si cause de défail­lance selon les auteurs du livre : « l’effet de rigid­ité » — « tout ira bien si cha­cun fait ce qu’il a à faire ». Ces deux tra­vers ont ten­dance à entretenir un cer­cle vicieux. « En réal­ité, la bonne infor­ma­tion cir­cule non seule­ment très mal, mais elle est égale­ment très par­tielle, insiste-t-il. On a ten­dance à la regarder de son point de vue, non pas en igno­rant celui des autres, mais en faisant des hypothès­es sur ce que serait la réal­ité des autres. »

Un exem­ple con­cret serait d’avoir un radi­a­teur cassé dans une cham­bre. Le GHU dont Guil­laume Couil­lard est directeur étant mul­ti­site, la prise en compte du temps de tra­jet du plom­bier doit être faite. « Dans ce cas très sim­ple, l’équipe de main­te­nance aura une logique d’optimisation de ses ressources, appuie-t-il. Avant de me diriger sur le site loin­tain, il faudrait peut-être atten­dre qu’il y ait plus qu’un sim­ple radi­a­teur à répar­er. » Ici, l’équipe de main­te­nance fait le pré­sup­posé que ce n’est pas si grave. Sans ignor­er le prob­lème, elle ne lui donne pas la même impor­tance que l’équipe soignante. « Pour les autres logiques hos­pi­tal­ières, un radi­a­teur cassé sig­ni­fie une cham­bre con­damnée, ajoute le directeur. Ce qui peut impli­quer de réelles dif­fi­cultés dans un pro­gramme opéra­toire, par exem­ple. Bien que tout le monde soit dans une logique rationnelle, le manque de com­mu­ni­ca­tion des deux par­ties engen­dre un véri­ta­ble prob­lème. »

« La bonne cir­cu­la­tion de l’information est aus­si d’appréhender une sit­u­a­tion dans la réal­ité telle qu’elle est vue de cha­cun, pour l’ensemble des par­ties prenantes, con­clut Guil­laume Couil­lard. Il ne faut pas l’appréhender en pré­sup­posant ce qu’elle est pour les autres. » Ain­si, lorsqu’il y a un prob­lème — qu’il soit petit ou gros —, si l’information ne cir­cule pas comme il le faut, le prob­lème ne pour­ra que s’aggraver et, surtout, ne pour­ra pas être résolu de manière opti­male. « Il y a aus­si le biais de reporter la faute sur l’autre : imag­i­nons que quelqu’un n’ait pas respec­té ce qu’il devait faire, on dira alors qu’“il n’a pas respec­té la procé­dure”, explique-t-il. En réal­ité, la vraie ques­tion est plutôt de savoir pourquoi il ne l’a pas respec­tée. D’autant que, dans la grande majorité des cas, n’importe qui placé dans la même sit­u­a­tion aurait fait la même chose. »

Le rôle du directeur de l’établissement prend donc une tout autre valeur. Il doit avant tout être sur le ter­rain, com­pren­dre les réal­ités de cha­cun, et jouer un rôle d’intermédiaire entre toutes ces logiques hos­pi­tal­ières. Selon Guil­laume Couil­lard, cela demande un tra­vail sur soi très impor­tant : « Il faut être à l’aise avec le fait que l’on ne sait pas tout ! Cer­tains cadres ont encore du mal avec cela, mais il faut tou­jours avoir le souci d’aller sur le ter­rain pour bien com­pren­dre la réal­ité des sit­u­a­tions. On pense tou­jours savoir ce qui se passe. Alors qu’en réal­ité on ne le sait pas pré­cisé­ment, et on ne le saura jamais tant qu’on ne sera pas allé inter­roger les pre­miers con­cernés. »

Ain­si, la mise en place de réu­nions régulières, selon un cer­tain for­mal­isme des­tiné à faire émerg­er l’ensemble des facettes de la sit­u­a­tion, pour faire com­mu­ni­quer cha­cune de ces logiques, devient essen­tielle. Encore faudrait-il que la com­mu­ni­ca­tion se déroule de manière effi­cace. « L’ingrédient secret est sim­ple­ment de se met­tre d’accord sur nos prob­lèmes et non pas sur ce que l’on pense être une solu­tion, insiste-t-il. Cette étape est sou­vent oubliée. Les pre­mières dis­cus­sions, générale­ment, se font autour des solu­tions : “il faut faire cela”. Cette manière de faire enclenche un mau­vais départ à la réso­lu­tion du prob­lème, car elle est non seule­ment source de désac­cords, cha­cun apporte sa pro­pre solu­tion, mais elle ren­force d’autant plus les deux effets men­tion­nés (silos et rigid­ité). » Une affaire d’organisation qui doit donc pren­dre en compte le point de vue de cha­cun, ouvrant de nou­velles per­spec­tives pour penser l’hôpital de demain…

Pablo Andres