Vers une psychiatrie augmentée par le numérique

Le numé­rique trans­forme déjà le monde de la san­té, en ouvrant des pers­pec­tives inédites. De la per­son­na­li­sa­tion des soins à la désa­tu­ra­tion des hôpi­taux, ses pro­messes émer­veillent. Mais pour que cette révo­lu­tion tienne ses pro­messes, les pro­fes­sion­nels de san­té doivent non seule­ment adop­ter ces outils, mais aus­si repen­ser leur usage. C’est pré­ci­sé­ment cette réflexion qu’a ini­tié le labo­ra­toire i3-CRG, diri­gé par Étienne Min­vielle, à l’École poly­tech­nique (IP Paris), à tra­vers son cycle de sémi­naires sur l’intégration du numé­rique dans la san­té. L’un des sujets les plus atten­dus ? La san­té men­tale, un domaine où les avan­cées tech­no­lo­giques pour­raient réel­le­ment chan­ger la donne. À ce titre, les pro­fes­seurs Pierre-Alexis Geof­froy et Jean-Bap­tiste Mas­son reviennent sur la séance du sémi­naire consa­crée à la psy­chia­trie, à laquelle par­ti­ci­paient éga­le­ment Guillaume Couillard, direc­teur géné­ral du GHU Paris Psy­chia­trie & Neu­ros­ciences et Raphaël Gaillard, pro­fes­seur de psy­chia­trie à l’Université Paris-Cité.

« Étant don­né les contraintes éco­no­miques qui pèsent sur le sys­tème, il est impos­sible de s’imaginer que tout le monde ira à l’hôpital dans le futur, explique le pro­fes­seur Pierre-Alexis Geof­froy, psy­chiatre au GHU Paris. Une per­sonne me disait que son fils avait déve­lop­pé des troubles du som­meil assez tôt, et qu’elle avait essayé de le faire suivre par un pédo­psy­chiatre, en vain. Pour qu’au final, six ans après, une schi­zo­phré­nie soit diag­nos­ti­quée chez ce der­nier. Seule­ment, la pédo­psy­chia­trie ne pour­ra jamais rece­voir tous les enfants ayant des troubles de som­meil ou des troubles anxieux. Et donc, ces solu­tions numé­riques, qui sont par ailleurs moins chères, seront là pour s’adapter au niveau d’intensité de soin à mettre en place, mais aus­si au niveau de l’intervention que nous pour­rons pro­po­ser. »

« Nous par­lons du numé­rique en san­té comme si cela rele­vait de la science-fic­tion, admet Pierre-Alexis Geof­froy. Alors que pour dire vrai, le numé­rique est déjà là, et nous l’utilisons tous au quo­ti­dien. » Aujourd’hui, 95 % des pra­ti­ciens rem­plissent les dos­siers de leurs patients à l’aide d’outils numé­riques. « Quand nous fai­sons des pres­crip­tions, par exemple, l’IA nous aiguille dès à pré­sent sur les pos­sibles inter­ac­tions médi­ca­men­teuses, ajoute le pro­fes­seur. Le tout, en fonc­tion de la lit­té­ra­ture scien­ti­fique qui s’actualise en temps réel. » L’intérêt n’est donc pas tant de faire un état des lieux des outils déjà pré­sents et uti­li­sés dans le monde de la psy­chia­trie. Il est plu­tôt de se pro­je­ter dans les évo­lu­tions pos­sibles que ce monde subi­ra avec les avan­cées tech­no­lo­giques qui pour­raient s’y produire.

« Glo­ba­le­ment, et pen­dant long­temps, nous essayions de trans­po­ser dans le numé­rique dif­fé­rentes échelles et éva­lua­tions que nous uti­li­sions dans la vie réelle. Mais cela ne mar­chait pas, car s’adapter aux nou­veaux outils du numé­rique nous demande de tout repen­ser », pré­cise le psy­chiatre. L’exemple des appli­ca­tions de san­té exis­tantes en témoigne. Bien que moins nom­breuses que les appli­ca­tions de bien-être, seule­ment 15 % d’entre elles suivent une approche scien­ti­fique — c’est-à-dire, basée sur une étude avec preuve d’efficacité. « Quand nous étu­dions ce type de solu­tions, nous réa­li­sons aus­si qu’il y a un pro­blème d’observance [N.D.L.R. : le sui­vi par le patient des pres­crip­tions émises], pour­suit-il. Seules 30 % des per­sonnes par­viennent jusqu’au bout des pro­grammes. La ques­tion se pose donc : com­ment bien déve­lop­per ce type de solu­tions ?  »    

« En san­té men­tale, nous avons la chance d’avoir des modèles très robustes, relève Pierre-Alexis Geof­froy. Pour déve­lop­per, en addic­to­lo­gie par exemple, ce type de solu­tion, il faut adap­ter au numé­rique des modèles avec une approche scien­ti­fique connue. » Ain­si, une appli­ca­tion pour inci­ter l’arrêt d’une addic­tion, comme le tabac, doit se déve­lop­per sur un modèle exis­tant, comme celui de pré­pa­ra­tion au chan­ge­ment de Pro­chas­ka et Di Clemente. 

« Si ma solu­tion suit la logique du “one size fits all” [N.D.L.R. : approche uni­forme où un même pro­to­cole est appli­qué à tous les patients, sans tenir compte de leur spé­ci­fi­ci­tés indi­vi­duelles], nous éta­bli­rons une balance du pour et du contre de ce que l’arrêt du tabac appor­te­ra au patient. Seule­ment, si le patient est déjà dans une phase de rechute, cela ne lui par­le­ra pas. Il aura besoin de pro­po­si­tions bien plus concrètes. Le modèle de Pro­chas­ka et Di Cle­mente est donc impor­tant pour déter­mi­ner dans quelle phase le patient est, et donc de quel type de sui­vi il aura besoin. S’il est au stade de contem­pla­tion, il lui faut des entre­tiens moti­va­tion­nels pour essayer de pré­ci­ser avec lui ce qu’il veut et ce qu’il est prêt à faire. S’il est déjà dans un stade d’action, il fau­dra orga­ni­ser le sevrage avec lui. Et pour un stade de rechute, l’interroger sur ce qu’il a déjà fait, pour déter­mi­ner ce qui a bien ou mal fonc­tion­né. Ce qui est pri­mor­dial pour avoir l’engagement du patient sur la solu­tion et d’éviter, qu’au bout de 5 minutes, il arrête tout, car l’application ne répond pas à ses besoins. » 

Selon le pro­fes­seur, l’intérêt pre­mier du numé­rique se trouve dans un ser­vice addi­tion­nel à la pra­tique du méde­cin. Pro­po­ser un sui­vi plus assi­du du patient ne veut pas dire le rendre auto­nome dans sa démarche, ni même lui deman­der une impli­ca­tion trop impor­tante dans ce sui­vi. « Il y a un peu moins de 10 ans, l’étude Monar­ca I¹ avait eu une idée inté­res­sante. Pour autant, aujourd’hui, cette solu­tion nous paraît déjà “has been”, argu­mente-t-il. L’idée consis­tait à auto­sur­veiller les patients ayant un trouble bipo­laire, afin de pré­dire leurs moments de rechutes. Pour cela, les 61 patients devaient noter leurs symp­tômes sur des échelles de dépres­sion. » Les auteurs de cette étude ont mon­tré que plus le patient était dans un état dépres­sif, moins il inter­agis­sait avec l’équipe médi­cale. Et, au contraire, plus il était dans un état maniaque, plus le nombre et la durée des appels étaient importants.

« Les résul­tats étaient suf­fi­sam­ment par­lants pour que la clas­si­fi­ca­tion de l’état du patient puisse se faire faci­le­ment, confirme Pierre-Alexis Geof­froy. Ce qui pousse à la conclu­sion des auteurs que les appli­ca­tions smart­phone étaient valides pour le sui­vi en temps réel du patient. » Seule­ment, une deuxième étude a sui­vi celle-ci, avec des conclu­sions bien moins avan­ta­geuses. « Dans cette étude, les auteurs décident de gar­der tous les patients, même ceux ayant arrê­té la solu­tion pro­po­sée, pré­cise le pro­fes­seur. Résul­tat, il n’y a pas d’effet signi­fi­ca­tif de l’autosurveillance, et même, les auteurs observent que le fait de noter tous les jours ses symp­tômes dépres­sifs aggrave l’état men­tal du patient. »        

« Ce type de sui­vi n’a ain­si pas pour voca­tion de rem­pla­cer le méde­cin, mais plu­tôt d’offrir un ser­vice addi­tion­nel qu’il pour­ra pres­crire. » C’est donc un nou­vel outil à dis­po­si­tion du méde­cin pour assu­rer l’efficacité de son trai­te­ment. Car, outre la pos­si­bi­li­té de télé­sur­veillance du patient, le numé­rique offre aus­si des solu­tions thé­ra­peu­tiques. « Je prends sou­vent l’exemple de la thé­ra­pie à l’aide de la réa­li­té vir­tuelle aug­men­tée. Je suis psy­cho­thé­ra­peute et j’ai un patient ayant une pho­bie des cafards. Je peux tra­vailler avec lui sur l’exposition aux insectes, en pro­je­tant, autour de sa main, des insectes à l’aide de la réa­li­té vir­tuelle. »   

« L’adhésion à ce type d’outil est un enjeu majeur. En deman­dant à des étu­diants s’ils pré­fé­re­raient être trai­tés via une solu­tion numé­rique ou par une per­sonne réelle, seule­ment 9 % d’entre eux choi­sissent le numé­rique, constate Pierre-Alexis Geof­froy. Il fau­dra donc appuyer sur l’efficacité de ces méthodes avec des preuves pour déblo­quer ces ver­rous. Le numé­rique n’est aujourd’hui pas encore pré­sent dans ma pra­tique, car des solu­tions numé­riques per­met­tant d’apporter des don­nées sur le patient en temps réel ne sont pas encore dis­po­nibles. Je rêve, un jour, dans ma pra­tique de psy­chiatre, en plus de ma pra­tique tra­di­tion­nelle, d’avoir des argu­ments numé­riques m’aidant à la prise de déci­sion. Je pense donc que l’adhésion sera de fac­to plus grande lorsque de telles solu­tions, prou­vées comme effi­caces, seront dis­po­nibles. »

Le numé­rique n’a pas pour voca­tion de rem­pla­cer le méde­cin, mais il peut deve­nir un allié pré­cieux de notre pratique

Le pro­fes­seur Jean-Bap­tiste Mas­son, cher­cheur à l’Institut Pas­teur, ques­tionne les métho­do­lo­gies à l’œuvre pour juger de l’efficacité du numé­rique dans les contextes médi­caux.  « À un moment, si nous vou­lons prou­ver que quelque chose est effi­cace, il fau­dra faire des tests sta­tis­tiques, appuie le cher­cheur. Il fau­dra donc com­pa­rer un groupe à un autre, alors que l’esprit humain, lui, n’est tout de même pas faci­le­ment caté­go­ri­sable. » Il est vrai que le numé­rique donne une quan­ti­té énorme de don­nées, et agran­dit le groupe témoin. En psy­chia­trie, plus le groupe est grand, plus il sera hété­ro­gène. Des sous-groupes se for­me­ront et les com­pa­rai­sons devien­dront moins solides. « Ain­si, une dif­fi­cul­té se trou­ve­ra dans la trans­po­si­tion de résul­tats convain­cants sur un échan­tillon faible de per­sonnes à un échan­tillon plus grand pour les­quels les résul­tats seront moins fiables, ajoute-t-il. Une limite qui se retrouve éga­le­ment dans la quan­ti­té de para­mètres pos­sibles à mesu­rer grâce au numé­rique : plus il y a de para­mètres et de don­nées étu­diés, plus il y a de chances de cor­ré­la­tions, dues à l’aléatoire, sans pour autant qu’elles soient signi­fi­ca­tives. » Ces limites métho­do­lo­giques freinent encore la vali­da­tion et l’adoption de ces solu­tions numé­riques par les praticiens.

Le mariage entre le numé­rique et la san­té men­tale ouvre donc des pers­pec­tives fas­ci­nantes. Mais pour que ces solu­tions gagnent la confiance des pra­ti­ciens et des patients, elles doivent être accom­pa­gnées de preuves solides de leur effi­ca­ci­té. Ce qui n’est pas facile à réa­li­ser. Comme le résume le pro­fes­seur Geof­froy, « le numé­rique n’a pas pour voca­tion de rem­pla­cer le méde­cin, mais il peut deve­nir un allié pré­cieux de notre pra­tique ». Avec une recherche cli­nique rigou­reuse et une adop­tion pro­gres­sive, le numé­rique pour­rait bien redé­fi­nir l’approche des soins en psy­chia­trie, en ren­dant les trai­te­ments plus acces­sibles, per­son­na­li­sés et effi­caces. Cepen­dant, il fau­dra faire sau­ter les der­niers ver­rous qui entravent le bon déve­lop­pe­ment de ces solutions.

Pablo Andres