5 principes pour passer à l’action face à l’incertitude

Si la manière de gérer des situa­tions d’incertitude rela­tive relève de prin­cipes connus, celle qui consiste à maî­tri­ser une situa­tion de grande incer­ti­tude, c’est-à-dire où l’inconnu règne en tout point, est moins claire. Dans ces cas, au demeu­rant rares, la réfé­rence à une connais­sance exis­tante n’existe plus (on parle ain­si de cas de situa­tions d’« unk­nown unk­nown », par oppo­si­tion à celles où une réfé­rence existe, nom­mées « known unk­nown »). La ges­tion n’a donc plus grand-chose à voir avec l’application de règles déjà employées par le passé.

La 1^ère vague de la crise du COVID-19 a été un cas exem­plaire de ce type de situa­tions¹. Lors de cette période, il a été impos­sible de se réfé­rer à un évè­ne­ment pas­sé. Bap­ti­sée un temps de « grip­pette », les taux éle­vés de mor­ta­li­té consta­tés sont rapi­de­ment venus contre­dire l’affirmation. De sur­croît, les durées d’hospitalisation en réani­ma­tion se sont avé­rées beau­coup plus longues que celles  habi­tuel­le­ment obser­vées dans le cas d’autres virus infec­tieux res­pi­ra­toires, et la perte d’odorat a repré­sen­té un symp­tôme jusqu’alors mécon­nu. Les « sur­prises » furent innom­brables, ren­dant déli­cat tout rai­son­ne­ment par réfé­rence à une connais­sance existante.

En réponse, les acteurs ont appris à tâtons et ont pris des déci­sions actua­li­sées dans l’urgence. Cer­tains ont consi­dé­ré que ces actions rele­vaient de l’intuition et du flair. Pour­tant, à y regar­der de près, elles témoignent d’une cer­taine forme de ges­tion. C’est ce que montre l’étude menée par entre­tiens auprès de plus de 120 acteurs du sys­tème hos­pi­ta­lier fran­çais, et publiée récem­ment dans l’Euro­pean Mana­ge­ment Review².

La ges­tion dont il est ques­tion s’appuie sur une ratio­na­li­té qui n’est ni car­té­sienne, ni proche du concept d’High-Relia­bi­li­ty-Orga­ni­za­tion (HRO) pour­tant sou­vent mobi­li­sé en cas de situa­tion incer­taine. Il s’agit plu­tôt d’une ratio­na­li­té prag­ma­tique, qui consiste à mener une enquête col­lec­tive afin de tes­ter des hypo­thèses sur le ter­rain. Cinq prin­cipes émergent, et témoignent d’une capa­ci­té des acteurs hos­pi­ta­liers fran­çais à avoir su faire preuve de réa­lisme face à l’inconnu.

Ce pre­mier prin­cipe incite à conce­voir des actions sans attendre d’avoir une infor­ma­tion par­faite. Les actions envi­sa­gées repré­sentent à ce stade des hypo­thèses. Elles sont issues des pre­miers résul­tats de l’enquête qui les sélec­tionne à par­tir des moyens sui­vants : (i) tirer des ensei­gne­ments d’é­vé­ne­ments inha­bi­tuels qui sont obser­vables sur le ter­rain (des ano­ma­lies comme par exemple la durée anor­ma­le­ment longue des pas­sages en réani­ma­tion des patients atteints de COVID-19, sur­pre­nante au regard des connais­sances sur les effets des virus infec­tieux de l’appareil res­pi­ra­toire) ; (ii) conso­li­der la fia­bi­li­té de l’information récu­pé­rée en tri­an­gu­lant dif­fé­rentes sources ou en éva­luant le pro­fil de l’é­met­teur de l’a­lerte (ce que cer­tains nomment la « vigi­lance épis­té­mique ») ; (iii) et lorsque les hypo­thèses sont contra­dic­toires, orga­ni­ser des débats entre les dif­fé­rentes par­ties pre­nantes pour faire émer­ger une déci­sion col­lec­tive (comme dans le cas de la récep­tion des courbes chi­noises sur l’incidence de la pan­dé­mie qui a conduit à réunir plu­sieurs spé­cia­listes médi­caux et épi­dé­mio­lo­gistes pour confron­ter leurs points de vue). Dans cette acti­vi­té, tout effort de modé­li­sa­tion est aus­si utile, mais ne consti­tue pas une condi­tion suf­fi­sante, car il n’arrive ni à contex­tua­li­ser suf­fi­sam­ment (le rap­port entre des pro­jec­tions natio­nales et une situa­tion locale), ni à appor­ter une pré­dic­tion suf­fi­sam­ment fiable, en rai­son d’une varié­té de cri­tères nou­veaux qui viennent per­tur­ber le calcul.

Ce prin­cipe impose le test de l’hypothèse sur le ter­rain, seul cri­tère apte à juger de sa per­ti­nence. Ce recours au ter­rain inter­vient mal­gré l’ignorance envi­ron­nante, et des condi­tions à agir qui sont rare­ment opti­males. Les objec­tifs sont gui­dés par une recherche d’évidences et d’apprentissage, quand la mise en œuvre consiste à cir­cons­crire le test en dif­fé­rentes petites étapes qui sont sui­vies à chaque fois d’un retour rapide. Cette démarche incré­men­tale per­met d’optimiser l’évaluation de la per­ti­nence de l’action en per­dant le moins de temps pos­sible, et en évi­tant des erreurs trop mani­festes. Un exemple en début de la crise COVID-19 a été la prio­ri­té des actions enga­gées pla­cées sur le sec­teur hos­pi­ta­lier sani­taire (limi­ta­tion des venues des patients à l’hôpital, mise en place de mesures de qua­ran­taine, pro­cé­dures de pro­tec­tion du per­son­nel, aug­men­ta­tion du nombre de lits de réani­ma­tion, pour ne citer que les prin­ci­pales). Ces actions se sont rapi­de­ment avé­rées per­ti­nentes. En même temps, elles ont révé­lé en creux la fai­blesse des actions menées dans les éta­blis­se­ments d’EPHAD où de nom­breux patients âgés et vul­né­rables étaient pour­tant confron­tés au risque du virus. Ce constat a conduit à rapi­de­ment étendre et ren­for­cer les actions menées à ce sec­teur, comme le pré­co­nise le prin­cipe suivant.

Ce prin­cipe garan­tit que les orga­ni­sa­tions tra­duisent de manière appro­priée les résul­tats des tests de ter­rain en adap­tant leurs actions si besoin. En fonc­tion des retours d’expérience et de la déli­bé­ra­tion col­lec­tive qui s’ensuit, les acteurs main­tiennent l’hypothèse ini­tiale, ou bien la modi­fient, voire la refor­mulent. La mul­ti­dis­ci­pli­na­ri­té des déli­bé­ra­tions col­lec­tives et l’ouverture d’esprit des par­ti­ci­pants sont des cri­tères essen­tiels lors de cette révi­sion. Plus la déli­bé­ra­tion implique de points de vue variés d’experts, plus la mise à jour a des chances d’être per­ti­nente.  De même, plus les atti­tudes expri­mées acceptent les conclu­sions de la déli­bé­ra­tion, plus l’hypothèse rete­nue a des chances d’être adoptée.

Avec ce troi­sième prin­cipe se conclut une démarche glo­bale. Com­po­sée de trois étapes : (i) défi­ni­tion d’une hypo­thèse ; (ii) test sur le ter­rain ; (iii) actua­li­sa­tion de l’hypothèse en fonc­tion des résul­tats, elle est carac­té­ris­tique d’une méthode d’abduction. On part d’une hypo­thèse, on véri­fie sa per­ti­nence en gla­nant des faits obser­vables, et on en déduit son main­tien ou son rem­pla­ce­ment par une autre. Cette démarche a d’autant plus de chance d’être effi­cace que l’enquête est menée col­lec­ti­ve­ment afin de cap­tu­rer le maxi­mum d’indices. Elle est aus­si lar­ge­ment dépen­dante des atti­tudes des membres qui y sont enga­gés comme le pré­cise le prin­cipe suivant. 

Selon ce prin­cipe, les acteurs sont encou­ra­gés à expri­mer leurs doutes et à faire preuve d’humilité (le failli­bi­lisme), car les connais­sances acquises sont extrê­me­ment fra­giles, subor­don­nées à l’apparition de nou­veaux faits obser­vables. De même, ils sont invi­tés à évi­ter les sim­pli­fi­ca­tions par des dicho­to­mies entre le oui et le non (les posi­tions dua­listes), car elles réduisent géné­ra­le­ment la capa­ci­té à sélec­tion­ner et inter­pré­ter des indices. Sans ces deux atti­tudes, le risque est grand de prendre des déci­sions erro­nées, et de leur accor­der une trop grande pertinence.

Un cas témoi­gnant de l’importance de ce prin­cipe aura été le débat sur l’hydroxychloroquine comme trai­te­ment contre le virus. Que l’hypothèse d’un tel trai­te­ment soit émise n’a en soi rien de cho­quant. Elle était même fon­dée au regard des connais­sances sur le sujet. En revanche, l’absence de remise en cause alors que les essais menés ne rap­por­taient pas de résul­tats pro­bants témoigne d’une posi­tion trop affir­mée, et dua­liste, en faveur du « oui ». 

Dans cette quête d’attitudes appro­priées, l’environnement exté­rieur aux acteurs enga­gés dans l’enquête tient un rôle impor­tant, sus­cep­tible de déclen­cher des pres­sions néfastes.

Les situa­tions incon­nues doivent être gérées par ceux qui pos­sèdent la connais­sance la plus pré­cise de l’événement. Notam­ment, si les acteurs de ter­rain détiennent l’expertise qui est en train de se construire (ce qui est sou­vent le cas), ils doivent être prio­ri­taires dans les actions à entre­prendre. Une consé­quence est de les pro­té­ger des pres­sions exté­rieures, situées hors de l’espace de l’enquête. Ces der­nières peuvent en effet entra­ver l’effort entre­pris. La crise COVID-19 en a mis en évi­dence deux :

1. Les pres­sions ins­ti­tu­tion­nelles qui ont pu remettre en cause des actions locales au nom d’une prio­ri­té don­née aux déci­sions venant d’échelons hié­rar­chiques supé­rieurs, pour­tant sans per­ti­nence au regard des exper­tises respectives.
2. Les pres­sions média­tiques qui ont pu orien­ter les débats vers des confron­ta­tions dénuées de nuances, en rai­son des formes d’expression impo­sées. À nou­veau, le débat sur l’hydroxychloroquine est un bon exemple : les échanges sur les pla­teaux TV ont sou­vent tour­né à des oppo­si­tions cari­ca­tu­rales entre les pros et les antis, enfer­mant les acteurs dans des posi­tions de défense d’un point de vue, bien éloi­gnées des atti­tudes de failli­bi­lisme et d’anti-dualisme néces­saires, mais aus­si pré­ju­di­ciables. Des acteurs de ter­rain se sont ain­si retrou­vés face à des patients sou­hai­tant coûte que coûte le trai­te­ment alors qu’aucune évi­dence ne l’imposait.

Les situa­tions incon­nues doivent être gérées par ceux qui pos­sèdent la connais­sance la plus pré­cise de l’événement.

Les mesures pré­ven­tives à l’égard de ces pres­sions exté­rieures se situent au niveau des déli­bé­ra­tions col­lec­tives orga­ni­sées par les acteurs déten­teurs de l’expertise. Ces der­niers doivent faire preuve de pru­dence face à des affir­ma­tions trop sim­plistes pro­ve­nant de l’en­vi­ron­ne­ment. Ils doivent aus­si se pro­té­ger des pres­sions en s’unissant col­lec­ti­ve­ment.  Tou­te­fois, cette pro­tec­tion orga­ni­sée ne doit pas cou­per l’expertise d’informations pro­duites ailleurs. Selon le prin­cipe de l’enquête col­lec­tive, des indices peuvent en effet s’y gla­ner. Ils doivent donc éta­blir un savant équi­libre entre sou­ci de pro­tec­tion et sélec­tion des infor­ma­tions environnantes. 

Les cinq prin­cipes édic­tés sont ins­pi­rés des approches théo­riques du prag­ma­tisme, cou­rant de pen­sée nord-amé­ri­cain du début du XX^ème siècle. Réunis, ils com­posent une ges­tion par­ti­cu­lière assu­mée au niveau de l’hôpital que l’on peut bap­ti­ser High-Prag­ma­tic-Orga­ni­sa­tion (HPO) en réfé­rence à ce cou­rant. Une HPO orga­nise des enquêtes col­lec­tives, engage des démarches d’abduction, s’appuie sur des acteurs dont les atti­tudes cultivent le doute et d’humilité, et se pré­serve des pres­sions exté­rieures³⁴. Les acteurs hos­pi­ta­liers fran­çais en agis­sant de la sorte ont mon­tré que l’hôpital peut fonc­tion­ner selon ses prin­cipes pour faire face à l’inconnu.

Ce nou­veau vocable concep­tuel fait aus­si allu­sion à un autre concept, celui d’High-Relia­bi­li­ty-Orga­ni­za­tion (HRO), qui est sou­vent employé pour expri­mer la ges­tion néces­saire en situa­tion d’incertitude⁵. Une HRO qua­li­fie une orga­ni­sa­tion apte à faire face à des situa­tions de crise où l’incertitude règne par l’application de dif­fé­rents prin­cipes (un hôpi­tal, mais aus­si une cen­trale nucléaire ou un sys­tème d’organisation des vols aériens, peuvent ain­si être assi­mi­lées à des HROs en cas de crise).

Sans les détailler, les prin­cipes pro­po­sés se dis­tinguent pour­tant de ceux qui viennent d’être décrits sur un point essen­tiel, l’absence de réfé­rence, et donc de pos­si­bi­li­té d’exprimer une fia­bi­li­té (« relia­bi­li­ty »). Pour rap­pel, la fia­bi­li­té vise à mini­mi­ser les écarts par rap­port à un état nor­mal qui fixe les normes de per­for­mance⁶. Elle fait réfé­rence à l’an­ti­ci­pa­tion en déclen­chant des actions pré­ven­tives⁷. Avec les HROs, les opé­ra­teurs de contrôle des cen­trales nucléaires peuvent, par exemple, arrê­ter les réac­teurs s’ils pensent que les opé­ra­tions ont péné­tré dans ces zones. De même, les pilotes d’avion peuvent refu­ser de voler s’ils estiment que l’équipement ou les condi­tions météo­ro­lo­giques sont dangereux.

Or, lorsque les acteurs sont confron­tés à l’inconnu, ce rai­son­ne­ment est inopé­rant, car l’action vise jus­te­ment à défi­nir ce que peuvent être ces normes, et par déduc­tion les prin­cipes d’une pré­ven­tion. Par exemple, lors de la mise en place d’un sui­vi à dis­tance de patients pré­sen­tant des formes légères de COVID-19, le pre­mier retour d’expérience a per­mis de com­prendre la per­ti­nence du dis­po­si­tif. Aupa­ra­vant, les ges­tion­naires admet­taient ces patients sans se rendre compte qu’ils occu­paient inuti­le­ment des lits, et aug­men­taient le risque de pro­pa­ga­tion du virus. Le carac­tère pré­ven­tif de l’action ne s’est jugé qu’à la suite de l’épreuve empirique.

Fina­le­ment, on peut dire que si des prin­cipes de ges­tion des HRO peuvent se retrou­ver, l’absence de réfé­rence à une nor­ma­li­té limite l’application du concept en cas de situa­tion incon­nue. Dans ces situa­tions, la réfé­rence ne se déter­mine pas à l’avance, mais se construit a pos­te­rio­ri. Pour cette rai­son, le concept d’HPO, et de ses cinq prin­cipes, appa­raît plus appro­prié pour y faire face.