Médecine personnalisée : à chaque patient son traitement

Depuis 20 ans envi­ron, la méde­cine per­son­na­li­sée s’applique à soi­gner les patients en choi­sis­sant, grâce à la géné­tique, le trai­te­ment le plus effi­cace. À l’origine, la dis­ci­pline s’est déve­lop­pée avec les médi­ca­ments contre le can­cer, qui per­met­taient de cibler les méca­nismes par­ti­cu­liers de chaque tumeur. 

Vous ana­ly­sez le déploie­ment de la méde­cine per­son­na­li­sée en France. Qu’est-ce que cela apporte aux patients ?

Pas­cal Pujol. La méde­cine per­son­na­li­sée n’est plus la méde­cine de demain. C’est la méde­cine d’aujourd’hui ! On sait main­te­nant que cer­taines muta­tions héré­di­taires sont de mau­vais pro­nos­tics pour le can­cer. Pre­nons les exemples des muta­tions de BRCA1 et de BRCA2 qui pré­dis­posent aux can­cers du sein et de l’ovaire. Avec l’arrivée de trai­te­ments per­son­na­li­sés qui les ciblent, nous avons amé­lio­ré les pro­nos­tics : il y a 10 ans pour 100 femmes avec un diag­nos­tic de can­cer de l’ovaire asso­cié à une muta­tion BRCA1, nous obser­vions 30 % de sur­vie à trois ans. Main­te­nant, c’est 70 %.

Il ne s’agit plus de trai­ter des petits groupes de patients. L’oncologue a besoin de savoir que non seule­ment ces trai­te­ments existent, mais aus­si de savoir com­ment pres­crire le test. Et ce der­nier point n’est pas ano­din. Le diag­nos­tic peut néces­si­ter un conseil géné­tique, car on recherche la muta­tion dans le génome consti­tu­tif du patient, et pas seule­ment dans celui de la tumeur.

Cette consul­ta­tion de conseil géné­tique évite qu’une infor­ma­tion à dimen­sion fami­liale ne soit pas bien trans­mise aux sœurs, oncles, cou­sins, etc. qui pour­raient aus­si être concer­nés. Elle implique dif­fé­rents acteurs : géné­ti­cien, onco­logue, bio­lo­giste molé­cu­laire ou patho­lo­giste. Une équipe plu­ri­dis­ci­pli­naire qui va per­son­na­li­ser le soin, mais aus­si la prise en charge fami­liale si une muta­tion est détectée.

De quoi avez-vous besoin pour amé­lio­rer cette prise en charge ?

Nous avons besoin de nou­veaux outils ! Y com­pris pour la déci­sion médi­cale. Il faut des solu­tions bio-infor­ma­tiques pour ana­ly­ser les séquences géné­tiques, pour trier les variants détec­tés et ne gar­der que ceux qui ont un sens bio­lo­gique. Mais pas seulement.

Si nous n’identifions pas de muta­tion pour laquelle un médi­ca­ment est dis­po­nible en phar­ma­cie, peut-être qu’un des variants détec­tés est concer­né par un médi­ca­ment auto­ri­sé dans un autre organe ? Peut-être l’est-il dans le cadre d’un essai cli­nique ou d’une auto­ri­sa­tion tem­po­raire d’utilisation ? Peut-être notre patient est-il éli­gible à un pro­gramme AcSé de l’Inca [pour l’accès aux thé­ra­pies inno­vantes] ou à une « bas­ket stu­dy » [nou­veau type d’étude cli­nique qui inclut les patients en fonc­tion de leur pro­fil géné­tique sans tenir compte de la loca­li­sa­tion de la tumeur] ? Repé­rer ces dif­fé­rentes options n’est pas simple.

Nous avons besoin de solu­tions intel­li­gentes à la fois pour nous dire qu’une alté­ra­tion géné­tique peut être ciblée par un trai­te­ment et pour nous aider à orien­ter le patient vers le pro­to­cole de soin le plus inté­res­sant pour lui.

Mais la méde­cine per­son­na­li­sée ne concerne pas que la can­cé­ro­lo­gie… 

Non, elle inté­resse désor­mais le spé­cia­liste en rhu­ma­to­lo­gie ou en car­dio­lo­gie. Des pro­blèmes car­diaques (car­dio­myo­pa­thies) que l’on croyait inex­pli­qués ne le sont plus. On sait aujourd’hui que des gènes sont res­pon­sables de morts subites de sportifs !

Pour des mala­dies com­munes, comme le dia­bète, on découvre des mar­queurs de risque. Car si on parle beau­coup de la per­son­na­li­sa­tion au sens thé­ra­peu­tique, il existe aus­si une per­son­na­li­sa­tion du dépis­tage et de la pré­ven­tion. Des mar­queurs géné­tiques indiquent le risque de déve­lop­per un can­cer du sein ou un dia­bète. Dans un ave­nir très proche, ils ren­tre­ront dans la pra­tique médicale.

Pour en béné­fi­cier, devrons-nous tous faire séquen­cer notre génome ?

Non, ce séquen­çage géné­ra­li­sé, c’est le pro­jet de 23andMe [socié­té amé­ri­caine d’analyses du génome des­ti­nées aux par­ti­cu­liers]. Moi, je vous parle de méde­cine. Concrè­te­ment nous avons 100 gènes action­nables aujourd’hui. Autre­ment dit sur les­quels on peut agir, soit avec un trai­te­ment soit en pré­ven­tion, en modi­fiant le mode de vie. Ce sont ceux-là qu’il faut regar­der. Nous ne dis­po­sons d’aucun test géné­tique à pro­po­ser sys­té­ma­ti­que­ment à la popu­la­tion. Voi­là la véri­té. Par contre, si vous avez des anté­cé­dents médi­caux, là plu­sieurs tests peuvent être envisagés.

Le plan France Méde­cine Géno­mique pré­voyait le séquen­çage de 200 000 génomes, les Bri­tan­niques ont déjà pro­duit 150 000 génomes, mais uni­que­ment pour mesu­rer l’intérêt de faire du séquen­çage en popu­la­tion géné­rale. Si, sur le plan médi­co-éco­no­mique, nous décou­vrons que cette approche est inté­res­sante, alors pour­quoi pas. Mais aujourd’hui, nous iden­ti­fions leurs uti­li­tés potentielles.

Alors on peut dire que tout est prêt ?

Non. Si l’on prend l’exemple de la France, nous avons besoin que les ana­lyses géné­tiques soient ins­crites au régime de la Sécu­ri­té sociale. Aujourd’hui, leur prise en charge passe par des sys­tèmes d’innovation com­plexes, qui risquent de créer des inéga­li­tés d’accès. Une patiente avec un can­cer du sein a besoin d’une ana­lyse géné­tique. Il n’y a aucune rai­son que cet exa­men ne soit pas coté et rem­bour­sé ! Ce n’est plus de l’innovation : une femme sur trois est concernée.