Le VIH : 40 ans de pandémie

La tren­tième édi­tion de la CROI (Confé­rence sur les Rétro­vi­rus et les Infec­tions oppor­tu­nistes)¹, qui réunit notam­ment les spé­cia­listes du Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), s’est tenue en février der­nier. C’est l’occasion de faire le point sur la situa­tion actuelle du VIH dans le monde !

Ce virus a été iden­ti­fié et iso­lé en 1983, par une équipe de l’Institut Pas­teur². Comme d’autres scien­ti­fiques à cette époque, elle cher­chait l’origine d’un affai­blis­se­ment du sys­tème immu­ni­taire, obser­vé chez un nombre crois­sant de patients aux États-Unis depuis 1981 : le tris­te­ment fameux syn­drome d’immunodéficience acquise, ou sida. Le VIH a en effet la par­ti­cu­la­ri­té d’infecter des cel­lules du sys­tème immu­ni­taire, notam­ment les lym­pho­cytes T por­tant le mar­queur CD4, sou­vent appe­lés lym­pho­cytes T4. Pro­gres­si­ve­ment tués par le virus, leur dis­pa­ri­tion finit par empê­cher l’organisme de se défendre contre les autres infec­tions. Il existe en réa­li­té dif­fé­rents types de VIH, issus de plu­sieurs adap­ta­tions de virus de singes aux humains. Celui à l’origine de la pan­dé­mie actuelle, le VIH‑1 de type M, serait appa­ru dans les années 1920 à Kin­sha­sa³.

Le VIH peut être trans­mis par trois fluides cor­po­rels : le sang, les sécré­tions sexuelles et le lait mater­nel. Le déve­lop­pe­ment du sida suite à une infec­tion se fait en fait en trois temps. Lors de la pri­mo-infec­tion, c’est-à-dire la ren­contre avec le virus, celui-ci se mul­ti­plie dans l’organisme et le taux de cel­lules CD4 chute. Des anti­corps anti-VIH com­mencent à être pro­duits et res­te­ront par la suite détec­tables dans le sang des patients, qui deviennent donc séro­po­si­tifs pour le VIH (le terme « séro­po­si­tif » signi­fie « qui pos­sède des anti­corps », il est par­fois uti­li­sé sans pré­ci­ser l’agent infec­tieux concer­né pour par­ler du VIH).

Le sys­tème immu­ni­taire reprend le des­sus au bout de quelques semaines, gar­dant le virus sous contrôle pen­dant une phase asymp­to­ma­tique qui peut durer une dizaine d’années. Celle-ci repré­sente une pre­mière dif­fi­cul­té dans la lutte contre le VIH. En effet, ces patients qui n’ont pas de symp­tôme et ignorent sou­vent qu’ils sont infec­tés peuvent quand même être conta­gieux. C’est à la fois pour per­mettre la mise en place d’un trai­te­ment et pour évi­ter les conta­mi­na­tions invo­lon­taires pen­dant cette phase asymp­to­ma­tique que le dépis­tage est essentiel.

Au bout d’un cer­tain temps, le VIH finit par suf­fi­sam­ment affai­blir le sys­tème immu­ni­taire pour se mul­ti­plier à nou­veau dans l’organisme. Le sida démarre alors : le corps ne peut plus se défendre effi­ca­ce­ment contre les infec­tions oppor­tu­nistes qui, en l’absence de trai­te­ment, finissent par entraî­ner le décès des patients.

Le VIH est donc un rétro­vi­rus mor­tel mais, heu­reu­se­ment, il existe des trai­te­ments qui per­mettent de le gar­der sous contrôle. Les anti­ré­tro­vi­raux asso­cient en géné­ral des molé­cules ciblant trois étapes dif­fé­rentes du cycle de mul­ti­pli­ca­tion du virus, d’où l’appellation « tri­thé­ra­pie ». Cette com­bi­nai­son de plu­sieurs prin­cipes actifs est indis­pen­sable pour maî­tri­ser le VIH car ce virus mute beau­coup, ce qui lui per­met de déve­lop­per des résis­tances. Plus on le contraint, plus la pro­ba­bi­li­té qu’il réus­sisse à s’adapter est faible.

Les dif­fé­rents com­po­sés de la tri­thé­ra­pie peuvent aujourd’hui être asso­ciés en un seul cachet à prendre quo­ti­dien­ne­ment. Ils per­mettent de blo­quer la pro­li­fé­ra­tion du virus au point de le rendre indé­tec­table dans l’organisme, ce qui a deux énormes avan­tages. D’une part, le sys­tème immu­ni­taire n’étant plus atta­qué, il peut à nou­veau jouer son rôle pro­tec­teur et évi­ter le déve­lop­pe­ment du sida. D’ailleurs, plus les trai­te­ments sont pris tôt, moins le sys­tème immu­ni­taire a souf­fert en amont et plus ils sont effi­caces. En cas de risque iden­ti­fié, il est pos­sible de prendre un trai­te­ment post-expo­si­tion d’urgence dans les 48 heures pour essayer d’éviter l’installation du virus. D’autre part, de nom­breuses études ont mon­tré que lorsque le VIH est indé­tec­table, il est intrans­mis­sible⁴. Le trai­te­ment est donc aus­si un outil de prévention.

La meilleure façon de lut­ter contre un agent infec­tieux reste en effet de ne pas l’attraper. Cela passe notam­ment par l’identification des situa­tions à risque de trans­mis­sion et la prise de pré­cau­tions pour les évi­ter (comme l’utilisation de pré­ser­va­tifs pen­dant les rap­ports sexuels). Cepen­dant, le risque zéro existe rare­ment et, depuis une dizaine d’années, un nou­vel outil pré­ven­tif est dis­po­nible pour les per­sonnes ne s’estimant pas assez pro­té­gées contre le VIH, quelle qu’en soit la rai­son : la pro­phy­laxie pré-expo­si­tion, ou PreP. Cette approche consiste, pour les per­sonnes non infec­tées, à prendre une com­bi­nai­son d’antirétroviraux en amont de situa­tions à risque. De nom­breux essais ont mon­tré que cela dimi­nue dras­ti­que­ment le risque de conta­mi­na­tion, et des études sont en cours pour éva­luer dif­fé­rentes moda­li­tés d’administration (en conti­nu ou à la demande, par voie orale ou injec­table…), dont une en Île-de-France⁵. Mal­gré son effi­ca­ci­té, la PreP reste mal connue du grand public, mais elle est acces­sible en France à par­tir de 15 ans et rem­bour­sée par la Sécu­ri­té sociale. 

On estime qu’environ 190 000 per­sonnes vivent avec le VIH en France. Un nombre qui ne cesse d’augmenter, car il y a chaque année plus de nou­veaux diag­nos­tics que de décès de per­sonnes por­teuses du virus. Si l’efficacité des trai­te­ments est une excel­lente nou­velle, le chiffre des nou­velles conta­mi­na­tions était quant à lui rela­ti­ve­ment stable depuis une dizaine d’années. Il a dimi­nué en 2020 et 2021, sans qu’il ne soit vrai­ment pos­sible d’en tirer de conclu­sion, la crise sani­taire liée au SARS-CoV‑2 ayant eu des réper­cus­sions com­plexes sur les com­por­te­ments et le sys­tème de san­té. On estime en tout cas qu’environ 5 000 per­sonnes ont décou­vert leur séro­po­si­ti­vi­té au VIH en France en 2021, dont 51 % lient leur conta­mi­na­tion à un rap­port hété­ro­sexuel. Mal­heu­reu­se­ment, envi­ron 30 % des patients étaient déjà à un stade avan­cé de la mala­die au moment de leur diag­nos­tic, un chiffre éga­le­ment stable depuis une dizaine d’années⁶.

D’après les chiffres de l’ONUSIDA⁷, à l’échelle mon­diale, envi­ron 1,5 mil­lion de per­sonnes ont été conta­mi­nées par le VIH en 2021 et 650 000 sont décé­dées à cause du sida. Le nombre de morts est éva­lué à 40 mil­lions depuis le début de cette pan­dé­mie dans les années 80, soit à peu près autant que le nombre de per­sonnes vivant actuel­le­ment avec le virus. 15 % de ces per­sonnes, soit envi­ron 6 mil­lions, ne se savent pas infec­tées et un quart n’ont pas accès aux thé­ra­pies anti­ré­tro­vi­rales. Mais ces chiffres cachent de fortes varia­tions selon les régions du monde. 

En dehors de l’Afrique sub­sa­ha­rienne, 94 % des nou­velles infec­tions par le VIH concernent des tra­vailleuses du sexe, des hommes ayant des rap­ports sexuels avec des hommes, des consom­ma­teurs de drogues injec­tables, des femmes trans­genres ou les par­te­naires sexuels de toutes ces caté­go­ries de per­sonnes. En Afrique sub­sa­ha­rienne, où vivent la majo­ri­té des por­teurs du VIH, seule la moi­tié des nou­velles conta­mi­na­tions concernent ces pro­fils. Et 63 % des per­sonnes conta­mi­nées en 2021 étaient des femmes ou des filles.

Des objec­tifs inter­na­tio­naux sont régu­liè­re­ment fixés pour essayer de mettre fin à la pan­dé­mie cau­sée par le VIH. Celui de 2020 n’a mal­heu­reu­se­ment pas été atteint⁸ et le cap pour 2030 se résume en trois chiffres : 95–95-95. Que 95 % des per­sonnes vivant avec le VIH connaissent leur sta­tut, que 95 % des per­sonnes connais­sant leur sta­tut soient sous trai­te­ment et que 95 % des per­sonnes trai­tées aient une charge virale indé­tec­table⁹. En 2021 dans le monde, ces chiffres étaient res­pec­ti­ve­ment de 85 %, 88 % et 92 %.

La lutte contre les dis­cri­mi­na­tions est éga­le­ment essen­tielle, les per­sonnes por­teuses du VIH souf­frant d’une forte séro­pho­bie, à la fois dans le milieu médi­cal, au tra­vail et dans la sphère pri­vée¹⁰. Dans une enquête réa­li­sée en 2021 en France, 36 % des parents expri­maient par exemple un malaise à l’idée qu’une per­sonne séro­po­si­tive garde leur enfant¹¹, alors que cette situa­tion ne pré­sente aucun risque de conta­mi­na­tion (qui est de toute façon inexis­tant lorsque le trai­te­ment rend le virus indé­tec­table). La péda­go­gie reste donc essen­tielle sur ces sujets.

Les pro­grès des trai­te­ments et des approches pré­ven­tives contre le VIH méritent d’être célé­brés, mais la route jusqu’à l’éradication est encore longue. D’autant qu’on ne dis­pose tou­jours ni d’un vac­cin effi­cace, ni d’un trai­te­ment per­met­tant de gué­rir défi­ni­ti­ve­ment du virus (même si quelques cas excep­tion­nels sont connus, aux­quels nous consa­cre­rons un pro­chain article). Saluons pour finir l’indispensable tra­vail des asso­cia­tions qui, depuis le début de cette pan­dé­mie il y a qua­rante ans, jouent un rôle fon­da­men­tal dans la pré­ven­tion, l’accompagnement des malades et la lutte contre leur stigmatisation.

Quelques sites utiles pour s’informer sur le VIH/sida : 

https://​www​.unaids​.org/fr

https://​www​.aides​.org/

https://​vih​.org

https://​www​.sida​-info​-ser​vice​.org

https://​www​.sidac​tion​.org/