Insomnie : quand notre cerveau nous refuse le repos

Il peut suf­fire d’un ren­dez-vous impor­tant tôt le matin pour ren­con­trer des dif­fi­cul­tés à s’endormir. Est-ce par peur de ne pas se réveiller à temps ? Cela pro­voque des rumi­na­tions, une acti­vi­té céré­brale et une hyper­vi­gi­lance bien sou­vent incom­pa­tibles avec l’endormissement. Cet exemple, qui est sûre­ment com­mun à beau­coup, résume bien ce qui peut pro­vo­quer une insom­nie, et pour­quoi, par­fois, notre cer­veau nous refuse le repos.

Cet article a été publié dans notre maga­zine Le 3,14 sur le som­meil.
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Si cette situa­tion peut vous paraître fami­lière, elle ne reflète que la facette occa­sion­nelle du trouble. L’insomnie chro­nique, elle, relève de méca­nismes plus pro­fonds et com­plexes, qui peuvent ins­tau­rer ce trouble dans la durée. Un pro­blème qui, d’ailleurs, relève bien plus de l’hyper éveil que du som­meil. Selon les études, le trouble de l’insomnie chro­nique concer­ne­rait entre 15 à 20 %¹ de la popu­la­tion fran­çaise. Cette mala­die, qui touche plus les femmes (20 %) que les hommes (10 %), reste cepen­dant encore méconnue.

Pierre-Alexis Geof­froy, pro­fes­seur à l’Université Paris-Cité et res­pon­sable du Centre Chro­noS (Psy­chia­trie, Chro­no­bio­lo­gie et Som­meil) du GHU Paris psy­chia­trie & neu­ros­ciences, tente de l’expliquer avec le modèle des fac­teurs des 3 P (pré­dis­po­sant, pré­ci­pi­tant, péren­ni­sant²) : « Nous savons qu’il existe une vul­né­ra­bi­li­té géné­tique. L’héritabilité, donc la part de la mala­die liée aux gènes, est tout de même déter­mi­nante à hau­teur de 40 %, ce qui est équi­valent au dia­bète de type 2. Sur ce ter­rain à risque [N.D.L.R. : cor­res­pon­dant au fac­teur pré­dis­po­sant], il peut y avoir des pré­ci­pi­ta­tions, liées à un trau­ma, une infec­tion, une dépres­sion ou à d’autres formes de stress, autant phy­siques que psy­chiques. Ensuite, la mala­die a des chances de s’installer, avec des fac­teurs péren­ni­sants, comme une anxié­té, des émo­tions et com­por­te­ments dys­fonc­tion­nels liés au som­meil. »

Nous sommes donc face à une mala­die aty­pique. D’abord, elle n’est pas qu’un symp­tôme d’autres mala­dies, mais bien une mala­die à part entière, sou­vent avec des comor­bi­di­tés. Ensuite, elle joue sur plu­sieurs fac­teurs, aus­si bien bio­lo­giques que psy­chiques, s’auto-alimentant. Une sorte de cercle vicieux qui, si nous sommes plon­gés dedans, ne peut que s’empirer. 

Pour com­prendre com­ment l’on devient insom­niaque, il est inté­res­sant de plon­ger dans les méca­nismes céré­braux à l’origine de ce trouble de l’hyper-éveil. À vrai dire, pour notre cer­veau, dor­mir signi­fie presque éteindre l’interrupteur. Ce méca­nisme est d’ailleurs repré­sen­té à l’aide d’un sys­tème dit de « flip-flop³ », comme une bas­cule, des groupes de neu­rones inter­agissent entre eux pour soit s’activer, soit s’inhiber. D’un côté de la bas­cule, nous pou­vons dire que nous sommes en mode éveil, de l’autre en mode sommeil.

« Notre cer­veau a un sys­tème d’éveil, appe­lé le sys­tème réti­cu­lé acti­va­teur ascen­dant (SRAA), explique le pro­fes­seur. Cela com­prend toutes les struc­tures mono­ami­ner­giques, à savoir les neu­ro­trans­met­teurs comme l’histamine, la séro­to­nine, la dopa­mine, la nora­dré­na­line, etc. Ensuite, vient le noyau ven­tro­la­té­ral pré­op­tique (VLPO), pré­sent pour inhi­ber ces struc­tures d’éveil, ce sont des acti­vi­tés gabaer­giques [N.D.L.R. : les neu­rones libèrent de l’acide gam­ma-ami­no­bu­ty­rique (GABA), prin­ci­pal inhi­bi­teur du cer­veau]. » En résu­mé : éveillé, le SRAA est actif et endor­mi, le VLPO vient inhi­ber cette acti­vi­té. La bas­cule se fait pro­gres­si­ve­ment et, syn­chro­ni­sée avec nos rythmes cir­ca­diens, c’est l’orexine qui sta­bi­lise le tout. « Un défi­cit de cette molé­cule (l’orexine) induit une mala­die appe­lée la nar­co­lep­sie, pro­vo­quant une hyper­som­nie cen­trale avec des excès de som­meil non vou­lus, ajoute-t-il. Un des nou­veaux trai­te­ments de l’insomnie se veut jus­te­ment cibler l’orexine pour dimi­nuer cet état de vigi­lance. »

Main­te­nant, avec l’insomnie, com­ment ce sys­tème devient-il défaillant ? Cela suit la logique, men­tion­née plus haut, des 3P : « La vul­né­ra­bi­li­té, aus­si appe­lée la pré­dis­po­si­tion, est certes géné­tique, mais elle est aus­si en inter­ac­tion constante avec l’environnement, pré­cise Pierre-Alexis Geof­froy. Le lit, la chambre, le bruit, que des fac­teurs qui peuvent com­pli­quer, ou sim­ple­ment nuire à la qua­li­té du som­meil. Ensuite, arrivent des fac­teurs pré­ci­pi­tants pous­sant à une hyper­vi­gi­lance du cer­veau, l’empêchant ain­si d’enclencher le VLPO, cen­sé inhi­ber notre état d’éveil. » Le stress, par exemple, par l’intermédiaire du cor­ti­sol, sa prin­ci­pale hor­mone, retarde l’endormissement. Paral­lè­le­ment, cer­tains cir­cuits émo­tion­nels, comme ceux de l’amygdale ou du cor­tex pré­fron­tal, vont main­te­nir un état de vigi­lance accrue. « Des com­por­te­ments dys­fonc­tion­nels, dus à la gêne que repré­sente l’insomnie, appa­raissent ensuite, observe-t-il. Le patient se met à comp­ter ses heures de som­meil, ou bien l’incapacité à s’endormir engendre d’autant plus de stress. De là, la mala­die se péren­nise, elle s’installe et devient chro­nique. »

Bien sûr, l’insomnie chro­nique garde un diag­nos­tic strict. Selon le DSM‑5, est insom­niaque tout patient ren­con­trant ces dif­fi­cul­tés au moins 3 nuits par semaine, et ce sur au moins 3 mois. Il faut aus­si que cela impacte, de manière han­di­ca­pante, l’activité jour­na­lière du patient. Ce qui explique que même si 50 % des Fran­çais se plaignent de trouble insom­niaque, seuls 15 % rem­plissent les cri­tères d’un trouble ou d’une mala­die. Selon Pierre-Alexis Geof­froy, cette dif­fé­rence de pré­va­lence peut aus­si venir d’un sous-diag­nos­tic : « Nous avons publié un article⁵ inté­res­sant met­tant en pers­pec­tive les dif­fé­rences cultu­relles sur les repré­sen­ta­tions que l’on se fait du som­meil. En Alle­magne par exemple, les patients auront ten­dance à aller voir très rapi­de­ment un spé­cia­liste — 20 % iront voir un spé­cia­liste du som­meil et 17 % un psy­chiatre. En France, c’est tout l’inverse et les chiffres sont alar­mants, car la qua­si-tota­li­té des per­sonnes iden­ti­fiant un poten­tiel pro­blème d’endormissement n’ira pas se ren­sei­gner auprès de spé­cia­listes. »

Alors que pour sor­tir de ce cercle vicieux, des trai­te­ments existent, et la thé­ra­pie com­por­te­men­tale et cog­ni­tive de l’insomnie (TCCI) est pri­vi­lé­giée. « Le som­meil est quelque chose de très com­por­te­men­tal. Il y a des condi­tion­ne­ments, en plus des rythmes cir­ca­diens, qui poussent à l’endormissement. Le lit, par exemple, devient un véri­table champ de bataille dans l’insomnie, assure le pro­fes­seur. Ensuite, il faut com­prendre l’origine du trouble. S’il est induit par une dépres­sion, il fau­dra d’abord trai­ter la dépres­sion. Seule­ment, s’il n’est pas consi­dé­ré à part entière, plu­tôt que comme un simple symp­tôme, le trouble peut s’instaurer même une fois la dépres­sion sur­pas­sée. » Un exemple fort peut être celui de l’impact des nuits per­tur­bées dues aux situa­tions de post-gros­sesse. Mal­gré ne jamais avoir res­sen­ti de dif­fi­cul­té à dor­mir, beau­coup de femmes témoignent, après leur gros­sesse, que les habi­tudes liées au som­meil finissent cham­bou­lées. Dans ces situa­tions, les parents sont tou­jours sur le qui-vive, ce qui implique clai­re­ment un état d’hypervigilance. Un cer­tain nombre de femmes gardent, à la suite de cette période, des troubles d’insomnie.

Une confu­sion forte se fait tou­jours dans les trai­te­ments de l’insomnie, rédui­sant la TCCI à la simple hygiène du som­meil. « La TCCI est une thé­ra­pie mul­ti­com­po­sante, ajoute-t-il. L’hygiène du som­meil est quelque chose de fon­da­men­tal, mais il y a aus­si une restruc­tu­ra­tion cog­ni­tive, pour retra­vailler sur les pen­sées dys­fonc­tion­nelles. Un tra­vail sur le com­por­te­ment doit aus­si se faire, comme la res­tric­tion du temps pas­sé au lit, ou le contrôle du sti­mu­lus. Ce trai­te­ment marche très bien, et per­met­tra d’inhiber les struc­tures d’éveil en cause dans l’insomnie. 

Il est donc pos­sible de se sor­tir de ce trouble qui han­di­cape gran­de­ment la vie quo­ti­dienne du patient atteint. Pierre-Alexis Geof­froy insiste : « C’est une mala­die à part entière, et pas seule­ment une mala­die de la nuit, mais bien des 24 h ! Nous avons ten­dance à sous-esti­mer l’importance du som­meil lorsque nous dor­mons bien. » Une étude récente⁶ montre par ailleurs que les troubles du som­meil sont le prin­ci­pal fac­teur pré­dic­tif des troubles psychiatriques.

Pablo Andres