PrEP : prévenir l’infection par le VIH sans vaccin

Qua­rante ans après l’identification du Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), res­pon­sable du syn­drome d’immunodéficience acquise (sida), la pan­dé­mie cor­res­pon­dante n’a tou­jours pas été stop­pée. Plus d’un mil­lion de per­sonnes sont infec­tées chaque année dans le monde¹ et, en France, envi­ron 5 000 per­sonnes par an apprennent leur séro­po­si­ti­vi­té². Nous n’avons tou­jours pas de vac­cin effi­cace contre le VIH. Mais, saviez-vous qu’en plus du pré­ser­va­tif, il existe une méthode de pré­ven­tion effi­cace à plus de 90 % ? Cette der­nière est dis­po­nible gra­tui­te­ment en France depuis 2016 ?

Bap­ti­sée pro­phy­laxie pré-expo­si­tion, ou PrEP, son prin­cipe est simple : prendre un trai­te­ment anti­vi­ral en amont d’une expo­si­tion poten­tielle au VIH, pour empê­cher l’infection par ce virus. Les pre­mières don­nées confir­mant l’efficacité de cette approche remontent à 2010, via deux études. Dans l’essai CAPRISA 004, mené en Afrique du Sud, un gel vagi­nal conte­nant du téno­fo­vir (un com­po­sé qui inhibe l’enzyme trans­crip­tase inverse du VIH, essen­tielle au fonc­tion­ne­ment du virus) a été tes­té par 889 jeunes femmes³. Dans l’essai iPrEx, mené dans six pays, des com­pri­més conte­nant une com­bi­nai­son de téno­fo­vir et d’un autre inhi­bi­teur de la trans­crip­tase inverse, l’emtricitabine, ont été uti­li­sés par près de 2 500 femmes trans ou hommes ayant des rap­ports sexuels avec des hommes⁴

le prin­cipe est simple : prendre un trai­te­ment anti­vi­ral en amont d’une expo­si­tion poten­tielle au VIH, pour empê­cher l’infection par ce virus

Les résul­tats obte­nus étaient simi­laires et ont fait, dès le départ, res­sor­tir trois points impor­tants. D’une part : la PrEP fonc­tionne. La prise pré­ven­tive d’antiviraux a dimi­nué le risque de conta­mi­na­tion par le VIH de 39 % dans l’essai CAPRISA 004 et de 44 % dans l’essai iPrEx. D’autre part, et cela explique ces taux d’efficacité rela­ti­ve­ment bas, l’observance est très variable. Qu’il s’agisse d’un gel vagi­nal uti­li­sé ponc­tuel­le­ment ou d’un com­pri­mé quo­ti­dien, le pro­to­cole était loin d’être sui­vi à la lettre par tous les par­ti­ci­pants. Par­mi les plus assi­dus, la pro­tec­tion confé­rée par le gel était de 54 % et celle liée aux com­pri­més de 92 %. Enfin, aucun des deux essais n’a mis en évi­dence d’effet secon­daire notable de la PrEP. De nom­breux essais cli­niques et études en vie réelle ont été menés depuis, dans plu­sieurs régions du monde ne se limi­tant pas aux pays déve­lop­pés. Ces essais concer­naient dif­fé­rentes popu­la­tions : des hommes ayant des rap­ports sexuels avec d’autres hommes, des consom­ma­teurs de drogues injec­tables, des couples séro­dis­cor­dants, des femmes trans et cis­genres, des hommes hété­ro­sexuels… Les résul­tats obte­nus ont ame­né l’Organisation Mon­diale de la San­té (OMS) à recom­man­der l’usage de la PrEP orale à base de téno­fo­vir à l’ensemble des per­sonnes à risque sub­stan­tiel d’exposition au VIH en 2015⁵. Un risque sub­stan­tiel est défi­ni par un taux d’incidence de plus de 3 nou­veaux cas de VIH pour 100 per­sonnes par an dans la popu­la­tion concer­née, en l’absence de PrEP.

Les pro­fils et situa­tions des per­sonnes sus­cep­tibles de béné­fi­cier de la PrEP sont extrê­me­ment variés, notam­ment en termes d’accès aux infra­struc­tures médi­cales, y com­pris dans les pays déve­lop­pés. Or, l’efficacité de la PrEP dépend prin­ci­pa­le­ment de l’assiduité avec laquelle elle est sui­vie. Une étude en vie réelle en France, concer­nant des hommes à fort risque d’infection VIH, a par exemple mon­tré que la PrEP orale en conti­nu pro­tège à 60 % en moyenne, et à 93 % quand elle est prise avec régu­la­ri­té⁶. Pour maxi­mi­ser l’efficacité de la PrEP, il est donc néces­saire de déve­lop­per un éven­tail d’offres et de moda­li­tés d’administration répon­dant aux contraintes et aux besoins réels des per­sonnes sus­cep­tibles de les utiliser.

En France, la PrEP est acces­sible et inté­gra­le­ment prise en charge depuis 2016, avec une pos­si­bi­li­té de déli­vrance sans avance de frais dans les CeGIDD (Centres gra­tuits d’in­for­ma­tion, de dépis­tage et de diag­nos­tic). Elle prend la forme de com­pri­més oraux com­bi­nant téno­fo­vir et emtri­ci­ta­bine (le Tru­va­da, ou ses géné­riques). Ils peuvent être pris en conti­nu, à rai­son d’un com­pri­mé par jour à heure fixe, ou de façon ponc­tuelle. Dans ce cas, deux cachets doivent être pris simul­ta­né­ment 2 à 24 heures avant la situa­tion à risque, puis un cachet par jour les deux jours sui­vants. Plus de 80 000 per­sonnes ont uti­li­sé ce moyen de pré­ven­tion depuis sa mise à dis­po­si­tion, et ce nombre conti­nue d’augmenter. Il s’agit à 97 % d’hommes, âgés de 36 ans en moyenne, vivant prin­ci­pa­le­ment en zones urbaines. Mais les pro­por­tions de femmes, de per­sonnes vivant en zones rurales et de béné­fi­ciaires de la cou­ver­ture san­té soli­daire aug­mentent pro­gres­si­ve­ment⁷.

PrEP ne rime pas for­cé­ment avec com­pri­mé oral. Ces der­nières années, deux autres approches ont été ajou­tées aux recom­man­da­tions de l’OMS. La pre­mière cor­res­pond à des anneaux vagi­naux en sili­cone, qui doivent être por­tés pen­dant 28 jours et libèrent pro­gres­si­ve­ment de la dapi­vi­rine, un autre inhi­bi­teur de la trans­crip­tase inverse du VIH. Recom­man­dée par l’OMS depuis 2021⁸, cette moda­li­té de PrEP est notam­ment mise en place dans plu­sieurs pays d’Afrique sub-saha­rienne, où les femmes consti­tuent la popu­la­tion la plus expo­sée au VIH. Ces anneaux vagi­naux sont plus dis­crets que des com­pri­més quo­ti­diens et offrent plus d’autonomie, ce qui les rend plus acces­sibles pour cer­taines uti­li­sa­trices. Sur le même prin­cipe, d’autres moda­li­tés de déli­vrance sont à l’étude, comme les films vagi­naux ou les inserts solubles du pro­gramme MATRIX⁹.

Dimi­nuer la fré­quence de prise per­met de gagner en dis­cré­tion, mais aus­si de faci­li­ter l’observance, ce qui est un enjeu majeur pour l’efficacité de la PrEP. Cela passe par la mise au point de dis­po­si­tifs libé­rant pro­gres­si­ve­ment des anti­vi­raux, mais aus­si par l’identification de molé­cules actives à long terme. Dans ce domaine, en sou­li­gnant que de la recherche à ce sujet reste néces­saire, l’OMS recom­mande depuis 2022 l’ajout du cabo­té­gra­vir à l’arsenal uti­li­sable pour la PrEP¹⁰. Cette molé­cule est un inhi­bi­teur de l’enzyme inté­grase du VIH, qui est déli­vré sous la forme d’injections tous les deux mois. Tes­tée chez des hommes et des femmes, dans dif­fé­rentes régions du monde, cette forme de PrEP s’avère encore plus effi­cace que la PrEP orale stan­dard. Les chiffres varient selon les essais, mais en moyenne, elle semble dimi­nuer le risque de conta­mi­na­tion d’environ 80 % par rap­port à la PrEP orale, essen­tiel­le­ment parce que l’observance est meilleure avec les injections.

En sep­tembre 2023, la for­mu­la­tion Apre­tude, cor­res­pon­dant à du cabo­té­gra­vir injec­table, a été vali­dée par l’Agence euro­péenne des médi­ca­ments¹¹. L’essai cli­nique CABO­PrEP, visant à éva­luer l’efficacité de la PrEP injec­table en France, doit démar­rer début 2024. Cette approche, ne néces­si­tant qu’une inter­ven­tion tous les deux mois, vient enri­chir la gamme pro­po­sée aux per­sonnes concer­nées par la PrEP, mais elle a ses propres incon­vé­nients. Les injec­tions ne peuvent pas être auto-admi­nis­trées et s’adressent donc plu­tôt à des popu­la­tions en contact avec les struc­tures médi­cales. Et, contrai­re­ment aux autres formes de PrEP, l’utilisation du cabo­té­gra­vir semble asso­ciée à quelques appa­ri­tions de variants résis­tants du VIH, ce qui demande une vigi­lance particulière.

La remar­quable effi­ca­ci­té de la pro­phy­laxie pré-expo­si­tion est une révo­lu­tion dans la lutte contre le VIH. Pour maxi­mi­ser ses béné­fices, il est recom­man­dé de l’utiliser en paral­lèle d’autres mesures de réduc­tion des risques et non en rem­pla­ce­ment de celles-ci. Mais la PrEP étant une avan­cée récente, pou­vant prendre plu­sieurs formes et repo­ser sur des anti­vi­raux dif­fé­rents, elle conti­nue à évo­luer au fil des résul­tats de la recherche. Plu­sieurs com­po­sés sont actuel­le­ment étu­diés pour éva­luer leur poten­tiel d’utilisation en PrEP, comme l’inhibiteur de trans­crip­tase inverse MK-8527¹² ou le lena­ca­pa­vir, pre­mier inhi­bi­teur de la cap­side du VIH (l’enveloppe qui pro­tège le génome du virus), qui pos­sède une acti­vi­té à long terme et pour­rait per­mettre des injec­tions tous les six mois¹³.

L’accumulation des études fait par ailleurs émer­ger des points de vigi­lance. En plus des résis­tances virales liées au cabo­té­gra­vir, des effets secon­daires asso­ciés à la com­bi­nai­son ténofovir/emtricitabine uti­li­sée dans le Tru­va­da et ses équi­va­lents ont été repé­rés. Cela concerne moins d’une per­sonne sur dix, mais des nau­sées, diar­rhées et dou­leurs abdo­mi­nales peuvent appa­raître au moment du démar­rage de cette forme de PrEP, avant de s’estomper¹⁵. De très rares effets sub­cli­niques sur les reins¹⁶¹⁷ et la den­si­té osseuse¹⁸ ont éga­le­ment été consta­tés. Un retour à la nor­male a été obser­vé après l’arrêt de la PrEP, mais les recom­man­da­tions ont été adap­tées et cette forme de pré­ven­tion est désor­mais décon­seillée par l’OMS en cas d’insuffisance rénale (clai­rance de la créa­ti­nine infé­rieure à 60 mL/min).

Une autre for­mu­la­tion de PrEP orale, com­bi­nant l’emtricitabine à une forme dif­fé­rente de téno­fo­vir et pro­vo­quant moins d’effets secon­daires a alors été mise en avant : le Des­co­vy. Celle-ci n’est cepen­dant pas dis­po­nible en Europe, faute d’un accord sur son prix et de cer­ti­tude sur les béné­fices appor­tés par rap­port au Tru­va­da¹⁹. Le prix des médi­ca­ments reste un sujet cen­tral, notam­ment dans les pays aux moyens limi­tés, où vivent la plu­part des per­sonnes tou­chées par le VIH. De façon géné­rale, la dis­po­ni­bi­li­té de la PrEP et des trai­te­ments anti­vi­raux pour toutes les popu­la­tions concer­nées par ce virus, dans tous les pays, est tou­jours un défi majeur. Les résul­tats des sciences de l’implémentation ont ain­si une place impor­tante dans les recom­man­da­tions de l’OMS concer­nant le VIH²⁰. Pour que cha­cun trouve une solu­tion adap­tée à ses besoins, il est néces­saire de pro­po­ser des dis­po­si­tifs médi­caux dif­fé­rents (com­pri­més, injec­tions, anneaux vagi­naux…), d’utiliser des com­po­sés dif­fé­rents, mais aus­si de déve­lop­per des moda­li­tés de dis­tri­bu­tion dif­fé­rentes. Dis­po­si­tifs mobiles, télé­con­sul­ta­tions, déli­vrance dans des lieux com­mu­nau­taires, accès direct en phar­ma­cie : la recherche est aus­si néces­saire pour iden­ti­fier les solu­tions les plus adap­tées à chaque contexte. La mise au point des meilleures approches thé­ra­peu­tiques reste vaine si celles-ci ne sont pas acces­sibles aux per­sonnes qui en ont besoin.