Dynamiques biologiques et sociales : les cercles vicieux de l’obésité

L’excès pon­dé­ral – sur­poids, obé­si­té glo­bale, obé­si­té abdo­mi­nale – concerne près de la moi­tié de la popu­la­tion fran­çaise tan­dis qu’au niveau mon­dial, les chiffres de l’obésité ont tri­plé au cours des der­nières qua­rante années¹. En France, la lutte contre l’obésité a été amor­cée il y a plus de deux décen­nies, avec le pre­mier Plan natio­nal nutri­tion san­té (PNNS), dont le qua­trième volet a vu le jour en 2019. Cette lutte au niveau natio­nal se jus­ti­fie : l’obésité n’a rien d’une mala­die ordi­naire. On pour­rait croire que cette aug­men­ta­tion de l’obésité soit uni­que­ment le résul­tat des régimes ali­men­taires modernes et une vie séden­taire. Mais dans les faits, la science nous montre aujourd’hui qu’elle implique davan­tage de fac­teurs bio­lo­giques et socio­lo­giques que ce que l’on pen­sait auparavant. 

De la bio­lo­gie à la socio­lo­gie, les cher­cheurs tra­vaillant sur la ques­tion sont assez una­nimes : il n’y a pas une, mais des obé­si­tés. Côté bio­lo­gie, le che­min a été long avant de pou­voir l’attester, « ini­tia­le­ment, les modèles d’épidémiologies géné­tiques, c’est-à-dire sans cri­blage du génome, nous sug­gé­raient que 40 à 70 % de la varia­tion de la cor­pu­lence à l’échelle d’une popu­la­tion pou­vait être attri­buable à des fac­teurs géné­tiques », rap­pelle Karine Clé­ment, pro­fes­seur et pra­ti­cienne hos­pi­ta­lière à l’hôpital de la Pitié-Sal­pê­trière et direc­trice du labo­ra­toire Inserm NutriO­mique. « Avec la décou­verte des obé­si­tés mono­gé­niques [à base d’un seul gène, NDLR], la recherche a mis en évi­dence que cer­taines formes d’obésité sont cau­sées par des muta­tions géné­tiques qui altèrent cer­tains méca­nismes phy­sio­lo­giques. » 

Cepen­dant, ces formes mono­gé­niques sont rares. Elles ne repré­sentent qu’un faible nombre de cas en com­pa­rai­son avec l’augmentation crois­sante de l’obésité. Au contraire, les formes poly­gé­niques mettent en évi­dence l’extraordinaire com­plexi­té de l’obésité avec des variants géné­tiques asso­ciés pré­sents dans la tota­li­té du corps humain². Appe­lée la « com­mon obe­si­ty », cette der­nière serait plu­tôt due à des degrés de sus­cep­ti­bi­li­té qui s’ex­priment à tra­vers des cen­taines de variants de gènes et une com­po­sante envi­ron­ne­men­tale très importante.

Les formes mono­gé­niques sont rares : elles ne repré­sentent qu’un faible nombre de cas en com­pa­rai­son avec l’augmentation crois­sante de l’obésité.

« Ces formes poly­gé­niques ne sont pas uni­que­ment le fait de l’obésité », détaille la spé­cia­liste. Ce sont des formes dans les­quelles l’environnement joue un rôle pré­pon­dé­rant. » Autre­ment dit, il y a bien des per­sonnes dans la popu­la­tion qui sont plus sus­cep­tibles que d’autres – géné­ti­que­ment – d’être en sur­poids face aux mêmes com­por­te­ments et régimes ali­men­taires³. À cela s’ajoutent aus­si des fac­teurs cog­ni­tifs, comme la res­tric­tion cog­ni­tive [l’attitude des sujets qui limitent déli­bé­ré­ment leur consom­ma­tion ali­men­taire dans le but de perdre du poids ou pour évi­ter d’en prendre, NDLR] ou la capa­ci­té d’évaluer, en fonc­tion de ses besoins, les por­tions alimentaires. 

De son côté, la socio­lo­gie consi­dère le même axiome que les sciences natu­relles, à savoir que l’obésité résulte, en fina­li­té, d’apports éner­gé­tiques supé­rieurs aux dépenses. Mais elle dis­tingue aus­si dif­fé­rents types d’obésité selon les fac­teurs sociaux qui sont asso­ciés à son déve­lop­pe­ment. Jean-Pierre Pou­lain, pro­fes­seur de socio­lo­gie à l’Université de Tou­louse, spé­cia­liste des ques­tions rela­tives aux dimen­sions sociales et cultu­relles de l’alimentation humaine et auteur de l’ouvrage Socio­lo­gie de l’obésité, dis­tingue trois grands types d’obésité, « la pré­ca­ri­sa­tion, la migra­tion et la sur­pres­sion des idéaux esthé­tiques. » 

Ces dis­tinc­tions per­mettent de com­prendre les dyna­miques et les tra­jec­toires sociales dif­fé­rentes asso­ciées à l’obésité. « On entend sou­vent dire que l’obésité est sur­re­pré­sen­tée chez les classes sociales popu­laires », affirme Jean-Pierre Pou­lain. « Faire ce tra­vail de dis­tinc­tion est essen­tiel si l’on veut espé­rer des modèles de pré­ven­tion effi­caces. » Pour illus­trer ce point, on peut rap­pe­ler l’enquête Nutria­lis qui met en évi­dence ces dif­fé­rences qua­li­ta­tives de pré­ca­ri­té avec des don­nées quan­ti­ta­tives. La pré­va­lence de l’obésité chez les per­sonnes en situa­tion de pré­ca­ri­té est de 8 % tan­dis qu’elle est de 14 % chez les per­sonnes dont la vie est en train de se dégrader.

Selon les deux dis­ci­plines, l’obésité est entre­te­nue par des boucles rétro­ac­tives. En bio­lo­gie, c’est l’accumulation du tis­su adi­peux qui va entre­te­nir l’obésité. « Lorsque l’on atteint un cer­tain niveau d’obésité, la mobi­li­sa­tion des graisses devient dif­fi­cile. Dans une situa­tion où on doit nor­ma­le­ment méta­bo­li­ser des lipides (avec, par exemple, l’activité phy­sique), les sys­tèmes hor­mo­naux et les voies bio­lo­giques qui per­mettent au pro­ces­sus de se dérou­ler cor­rec­te­ment sont alté­rés. Dès lors, insiste Karine Clé­ment, si l’accumulation du tis­su adi­peux entrave la perte de graisse, il est facile de com­prendre le cercle vicieux qui s’installe et qui fait de l’obésité une mala­die sys­té­mique extrê­me­ment dif­fi­cile à soi­gner. »

En socio­lo­gie, il faut plu­tôt regar­der du côté de la double chaîne de cau­sa­li­té médiée par la stig­ma­ti­sa­tion et les repré­sen­ta­tions que nous avons col­lec­ti­ve­ment d’une per­sonne obèse. Si la pré­ca­ri­sa­tion est asso­ciée à l’obésité, la situa­tion d’obésité va éga­le­ment agir sur cette pré­ca­ri­sa­tion en for­mant une double chaîne de cau­sa­li­té. « Une per­sonne obèse accède moins faci­le­ment à l’université, a un par­cours sco­laire plus dif­fi­cile, des dif­fi­cul­tés à obte­nir des entre­tiens d’embauche, est dis­cri­mi­née au tra­vail, etc. », illustre Jean-Pierre Pou­lain. Par­mi les per­sonnes peu ou pas diplô­mées, 14,3 % sont obèses et 33,5 % en sur­poids, contre à peine 5 % d’obèses et 19 % en sur­poids chez les per­sonnes diplô­mées⁴.

Du bio­lo­gique au socio­lo­gique, l’obésité devient alors une situa­tion patho­lo­gique médi­cale et sociale qui s’auto-entretient. Et si la recherche médi­cale peut espé­rer appor­ter quelques solu­tions, il sem­ble­rait qu’un enjeu impor­tant soit la stig­ma­ti­sa­tion des per­sonnes obèses. « Col­lez une éti­quette sur quelqu’un, elle va deve­nir le sta­tut prin­ci­pal de la per­sonne concer­née et toutes ses autres carac­té­ris­tiques s’effacent », explique Jean-Pierre Pou­lain. « Cette étape marque le cli­vage entre cette per­sonne et les gens jugés ‘nor­maux’. On est dans une phase de dis­cri­mi­na­tion qui n’est pas encore la stig­ma­ti­sa­tion – mais ça vient. »

« Sou­te­nue par les théo­ries du choix ration­nel, une per­sonne obèse sera per­çue comme quelqu’un qui ne sait pas se contrô­ler vis-à-vis de la nour­ri­ture. Par­tant de là, on peut alors se deman­der si elle sait se contrô­ler dans d’autres pans de sa vie et si elle est digne de confiance en géné­ral, du simple fait de son appa­rence », affirme Jean-Pierre Pou­lain. Autre­ment dit, on consi­dère les obèses comme entiè­re­ment res­pon­sables de leur situa­tion, alors que leur part de res­pon­sa­bi­li­té est bien plus mince que cela. » 

Karine Clé­ment abonde en ce sens. « Sou­te­nir que les per­sonnes obèses sont res­pon­sables de leur situa­tion et que moins man­ger est une ques­tion de choix est une vision com­plè­te­ment ana­chro­nique en sciences natu­relles », dit-elle. Elles ont une marge de manœuvre extrê­me­ment limi­tée en regard de leurs fac­teurs géné­tiques, phy­sio­lo­giques et cog­ni­tifs ain­si que l’environnement dans lequel elles évo­luent. » 

En consé­quence, la bio­lo­gie et la socio­lo­gie s’accordent sur le fait que les per­sonnes obèses ne peuvent être tenues pour seules res­pon­sables de leur situa­tion. D’un côté, la géné­tique, les pro­ces­sus de rétro­ac­tion et l’environnement obé­so­gène rendent la per­sonne obèse et de l’autre, les tra­jec­toires déve­lop­pe­men­tales, la double chaîne de cau­sa­li­té précarisation/stigmatisation et la pres­sion des sys­tèmes de valeurs pous­sant à adop­ter des solu­tions qui aggravent le pro­blème rendent la per­sonne obèse pri­son­nière de sa situation.

Les luttes contre l’obésité se posi­tionnent donc sur deux fronts. D’un côté, les sciences médi­cales et l’ère des médi­ca­ments block­bus­ters ont rêvé de la molé­cule qui ferait de l’obésité un mau­vais sou­ve­nir. Karine Clé­ment et Jean-Pierre Pou­lain portent tous deux un regard cri­tique sur ce moment de l’histoire de la lutte contre l’obésité. La pro­fes­seure d’université et pra­ti­cienne hos­pi­ta­lière se rap­pelle d’un « coup dur pour le domaine » tan­dis que le pro­fes­seur de socio­lo­gie pointe du doigt l’amplification du pro­blème par l’industrie phar­ma­ceu­tique qui pen­sait avoir la solu­tion par­faite. Les échecs cui­sants de ces médi­ca­ments ayant une vision réduc­trice de cette mala­die ont mis en évi­dence la néces­si­té d’une approche plus indi­vi­dua­li­sée de l’obésité. C’est ce que la recherche pour­suit désormais. 

« Quoi qu’on fasse dans le domaine de la prise en charge de l’obésité, des règles hygié­no-dié­té­tiques en pas­sant par la phar­ma­co­lo­gie et en allant jusqu’à la chi­rur­gie, il y a des varia­bi­li­tés consi­dé­rables concer­nant la réponse à ces trai­te­ments et l’enjeu de la recherche est de déce­ler ces variables pour amé­lio­rer la prise en charge de l’obésité », explique Karine Clément.

Enfin, les mes­sages de pré­ven­tion et de san­té publique se sont concen­trés sur le com­por­te­ment des indi­vi­dus, en les consi­dé­rant sou­vent comme l’homo eco­no­mi­cus de la théo­rie des choix ration­nels et ce dans la plu­part des pays du monde⁵. L’efficacité de ces méthodes laisse clai­re­ment à dési­rer et pointe la néces­si­té pour la san­té publique de délais­ser une pro­mo­tion dés­in­car­née de ce qu’il fau­drait faire et de s’attaquer pré­fé­ren­tiel­le­ment aux causes sociales des obé­si­tés, à savoir la pré­ca­ri­sa­tion et les sys­tèmes de valeur asso­ciés à la min­ceur qui sont des déter­mi­nants majeurs de la façon dont nous bou­geons et nous ali­men­tons. L’objectif est d’améliorer les condi­tions maté­rielles des indi­vi­dus tout en décré­di­bi­li­sant le dis­cours fai­sant de la min­ceur un gage de san­té. Tout reste à faire. 

Julien Hernandez